접 수 신 청 서

개인정보 수집 및 이용 동의서

한국기술교육대학교 상담・진로개발센터는 내담자의 심층 상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

- 상담 및 위기개입

- 재상담 요청에 따른 참고자료

2. 수집·이용하려는 개인정보의 항목

- 개인정보보호법 시행령 제 15조에 의거 성명, 성별, 학번, 생년월일(나이), 소속(전공), 전화번호, 이메일 (선택정보 : 거주지, 가족사항, 대학생활 관련 정보)

☐  개인정보의 수집·이용에 동의함    ☐  개인정보의 수집·이용에 동의하지 않음

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존되며 보존기간 경과 시 즉시 폐기

4. 개인정보 제공자는 해당 정보 수집 및 이용 동의에 거부할 권리가 있습니다.

단, 개인정보 수집· 이용에 대한 동의를 하지 않으실 경우에 상담․진로개발센터 이용에 제한이 있을 수 있습니다.

위 내용에 대해 충분히 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

년        월        일

내담자 :                        (서명)

사례번호 :

신청일: 20    년       월       일

<센터 방문 경로>

① 지도교수님 추천  ② 교과목 교수님 추천

③ 디딤지기 추천   ④ <대학생활과 비전> 멘토 추천

⑤ 친구 추천       ⑥ 센터 야외 행사

⑦ 홈페이지 홍보   ⑧ 현수막 홍보

⑨ 기타(                          )

1. 성명 :

2. 성별 : 남      여

3. 학번 :

4. 소속 :             학부(학과)         학년

5. 생년월일 :       년      월     일 (만      세)

6. 연락처 : ☎

학교e-mail(정확하게):                           @koreatech.ac.kr

** MBTI, U&I, STRONG 검사는 온라인으로 진행되니, 이메일 주소를 정확히 써주시기 바랍니다.

1. 상담실에서 도움을 받고 싶은 내용은 무엇입니까? (방문동기)

2. 다음 중 원하는 것에  V 체크해 주세요.

(1) 개인상담 (   ) ···· 전문가와의 1:1면담을 통해 고민을 해결해가는 과정 (주 1회, 50분)

(2) 심리검사 및 해석 (   ) ···· 검사 실시 후 개인별로 검사 결과 해석, 아래 표에서 원하는 검사에 V 체크 하세요.

(3) 집단 심리검사 해석 (   ) ··· 검사 실시 후 정해진 시간에 집단 해석 (MBTI, U&I, STRONG)

성격 ․ 인성검사	◎ MBTI 성격유형검사 ·········· ( )	심리적 선호경향성에 따른 16가지 성격유형
	◎ TCI 기질 및 성격검사 ······ ( )	유전적 기질 및 후천적 성격
	◎ 에니어그램 성격유형검사 ·· ( )	내면적 동기에 따른 성격유형
	◎ MMPI-2 다면적인성검사 ··· ( )	우울, 스트레스 등 정신건강 진단검사
진로 ․ 적성검사	◎ U&I 학습유형·진로탐색검사 ( )	성격에 따른 학습·진로 방향
	◎ STRONG 직업흥미검사 ······ ( )	현재 흥미를 갖는 직업·진로

3. 상담 가능 요일 및 시간 (빠른 상담 진행을 위해 가능한 모든 시간에 V표 해 주십시오)

요일/시간	월	화	수	목	금
10-11시
11-12시
12-13시	점 심 시 간
13-14시
14-15시
15-16시
16-17시